Advies 2023/15

Advies nr. 2023/15 van de Nationale Hoge Raad voor Personen met een Handicap (NHRPH) over het ontwerp van Koninklijk besluit tot vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen die kunnen worden toegestaan aan een bekwame helper, alsook de voorwaarden voor de uitoefening ervan en de vereiste opleidingsvoorwaarden voor die toelating.

Advies besproken op de plenaire van 15 mei 2023 en uitgebracht na elektronische raadpleging van de leden tussen 1 juni en 6 juni 2023.

Advies op initiatief van de NHRPH.

• Voor opvolging aan de heer Frank Vandenbroucke, Vice-eersteminister en Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
• Ter informatie aan mevrouw Karine Lalieux, Minister van Pensioenen en Maatschappelijke Integratie, belast met Personen met een handicap, Armoedebestrijding en Beliris
• Ter informatie aan Unia
• Ter informatie aan het UNCRPD-coördinatiemechanisme
• Ter informatie aan de federale ombudsman

De beleidscel van Minister Vandenbroucke heeft op 24 april 2023 het ontwerp van het koninklijk besluit (KB) tot vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen die kunnen worden toegestaan aan een bekwame helper (…) aan de NHRPH doorgestuurd.

A. Bekwame helper – definitie:

Een bekwame helper is iemand die buiten een zorgvoorziening, in het kader van zijn/haar beroep en/of vrijwilligersactiviteit, verpleegkundige handelingen mag verrichten.
De Memorie van Toelichting bij het wetsontwerp stelt dat het bijvoorbeeld gaat om: “opvoeders (…), leraren, kinderverzorgsters, ...”. Het kan evenwel ook gaan om gezinshulp, persoonlijke assistenten, scoutsleiding etc.

B. Delegatie van verpleegkundige handelingen:

Deze niet-verpleegkundigen mogen verpleegkundige handelingen uitvoeren, of o.b.v. een instructie van een arts of verpleegkundige of o.b.v. een opleiding. Er zijn dan ook twee lijsten van delegeerbare handelingen. Daarnaast is er een categorie van handelingen die enkel mogelijk zijn in uitzonderlijke omstandigheden. Dat wil zeggen wanneer een zorgvrager die gewoonlijk behandeld wordt thuis of in een instelling zijn/haar verblijfplaats of deze instelling tijdelijk en/of uitzonderlijk verlaat.

Het gezamenlijk advies van de Federale Raad voor Verpleegkunde en van de Technische Commissie voor Verpleegkunde van 2019 vormt de basis van de indeling van de delegeerbare handelingen.
Voor een ruimere analyse, zie advies 2023/01.  

A. Wat betreft de ontvangst van het KB:

De NHRPH heeft bij het opstellen van het advies 2023/01 (reeds in december 2022) gevraagd om een ontwerp van het KB te krijgen. Dit om zo vroeg mogelijk bij de totstandkoming van het KB betrokken te zijn (in lijn met art. 4 (3) UNCRPD) en de specifieke zorgen van de handicapsector in het discussieproces te betrekken.

Het antwoord indertijd was meermaals dat het niet mogelijk is om een draft te delen.

Na de goedkeuring van het wetsontwerp rond bekwame helpers op 24 maart 2023, heeft de NHRPH nogmaals gevraagd naar de stand van zaken van het KB. Het antwoord was teleurstellend: “Er is hier een politiek akkoord over, het KB ligt op zich vast. Zijn er nog grote problemen?”

De NHRPH zou graag onderstrepen dat die vraag eerder gesteld had moeten worden, voordat het KB ‘vast lag’. Daar is niet enkel expliciet om gevraagd geweest gedurende de voorbereiding van en in advies 2023/01, maar ook erna.

⇒ In lijn met art. 4 (3) UNCRPD zou de NHRPH betrokken moeten worden bij de ontwikkeling van beleidsinitiatieven. Eenmaal het beleid vastligt, is de consultatie van een adviesraad niet langer nuttig en dient deze enkel om het puntje ‘raadpleging adviesraden’ af te vinken.

B. Inzake het belang van bekwame helpers voor personen met een handicap:

Graag zou de NHRPH eerst en vooral de nadruk willen leggen op het belang van bekwame helpers voor personen met een handicap. Verpleegkundige handelingen maken deel uit van het dagelijks leven van een groot deel van personen met een handicap. Het feit dat personen met een handicap dus van zorg afhankelijk zijn, medicaliseert hun leven en beknot hun autonomie vaak. Zo is bijvoorbeeld de dagindeling vaak afhankelijk van wanneer een verpleegkundige langs zou kunnen komen.

De inzetbaarheid van bekwame helpers is in dat opzicht heel belangrijk.

i. Personen met een handicap die in een instelling verblijven zouden zo voor veel taken hulp kunnen genieten van bv. het personeel van de instelling en niet langer moeten wachten op de komst van verplegers.

De NHRPH is blij dat aan de zorg geuit in advies 2023/01 tegemoet is gekomen en dat ook personen met een handicap die in een revalidatiecentra niet verbonden aan een ziekenhuis verblijven hulp kunnen genieten van bekwame helpers.

Daarnaast is ook tegemoet gekomen aan de zorg dat veel personen met een handicap genoodzaakt zijn in een woonzorgcentrum te verblijven. Het KB vermeldt nu dat bij het verlaten van een instelling in uitzonderlijke omstandigheden bekwame helpers kunnen ingezet worden.
Evenwel staat in de wet dat de basis vormt van het uitvoeringsbesluit dat zorginstellingen uitgesloten zijn van het toepassingsgebied van bekwame helpers. De huidige zin in het KB kan bijgevolg geïnterpreteerd worden als: ‘bekwame helpers kunnen ingezet worden bij het verlaten van een instelling die geen zorginstelling is’.

⇒ Ter voorkoming van verwarring raadt de NHRPH aan om de zin te herschrijven: “Onder tijdelijke en/of uitzonderlijke omstandigheden wordt verstaan een situatie waarin een patiënt die gewoonlijk behandeld wordt thuis of in een instelling, met inbegrip van zorginstellingen, zijn/haar verblijfplaats of deze instelling tijdelijk en/of uitzonderlijk verlaat (…)”. 

ii. Jammer genoeg heeft de NHRPH de indruk dat er niet voldoende aandacht besteed is geweest aan de situatie van personen met een handicap die wel autonoom leven. Concreet lijkt er te weinig gedacht zijn geweest aan persoonlijke assistenten die als bekwame helper kunnen optreden.

Zo wordt er op een bepaald moment in de Memorie van Toelichting (MvT) rond de Wet tot wijziging van artikel 124, 1°, van de wet op de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen gesproken over opvoeders, kinderverzorgsters, leraren, … Uit de MvT volgt dat bekwame helpers beroepsprofielen zijn die ‘geen familiale band hebben’ met de zorgvrager en geen ‘opgebouwde relatie hebben met de zorgprofessional’. Men kan er echter niet onderuit dat de finaliteit van de beroepsprofielen anders is. Een kinderverzorger is er om tijdelijk op een kind te letten, terwijl een assistent bedoeld is om de autonomie van personen met een handicap te waarborgen en hun inclusie in de samenleving te bevorderen (art. 3 (a) en art. 19 UNCRPD).

Bij de keuze van de delegeerbare handelingen en de vereiste van een instructie dan wel een opleiding, lijkt men te weinig rekening gehouden hebben met deze vaststelling.

Een voorbeeld ter verduidelijking: verpleegkundigen komen niet langs na 21 uur. Iemand met een blaassonde zou dus rond 21 uur reeds in bed moeten. Aldus is diens autonomie en vrije keuze van dagindeling afhankelijk van zijn medische beperking.

Een persoonlijk assistent zou in dat geval de kwestie van medicalisering van het leven kunnen verhelpen, maar uit het KB volgt dat het sonderen van een blaas enkel mogelijk is in uitzonderlijke omstandigheden (bij het verlaten van de woning).

Hetzelfde geldt voor bijvoorbeeld het toedienen van insuline en of spuiten tegen trombose.

Dit zijn handelingen die de zorgvrager in principe zelf kan aanleren (dagelijkse zorg). Maar een persoon met een handicap kan deze niet altijd zelf uitvoeren en dient een beroep te doen op een derde. Afhankelijkheid van deze derde die een zorgkundige moet zijn beknot hier weer de autonomie van de persoon met een handicap.

⇒ De NHRPH zou willen dat er meer rekening gehouden wordt met de specifieke situatie van persoonlijke assistenten die als bekwame helper kunnen optreden. Gezien de finaliteit van hun beroep – waarborgen van inclusie en autonomie van personen met een handicap – lijkt het vanzelfsprekend dat deze bepaalde dagelijkse handelingen - die een persoon zonder handicap in principe zelf kan uitvoeren - zouden mogen uitvoeren.
⇒ Onder andere het sonderen is zo een handeling die door een bekwame helper-assistent/gezinshulp uitvoerbaar dient te zijn. Vooral omdat deze handeling regelmatig per dag dient te gebeuren, wat iemand die de handeling niet zelf kan uitvoeren sterk afhankelijk maakt van verpleging.

C. Toediening van medicatie via orale weg:

Het nemen van medicatie via orale weg is een handeling die een volwassen zorgvrager normaal zelf stelt zonder medisch tussenkomst (althans in het geval van medicatie zonder voorschrift). Het feit dat een persoon met een handicap die bv. verlamd is, deze handeling niet zelf kan stellen maakt hem/haar afhankelijk van een derde. Deze derde handelt niet eens op vraag van de persoon met een handicap, maar op instructie van een arts…

Vandaar zou de NHRPH graag de bevestiging willen hebben dat een instructie ook kan neerkomen op: ‘toediening op vraag van de zorgvrager, met een maximum van X per dag…’.

⇒ Om paternalisme te voorkomen moet duidelijk gemaakt worden dat een instructie soms flexibel moet zijn om tegemoet te komen aan de autonomie van personen met een handicap.

D. Overlap lijst ‘instructie’ en ‘opleiding’:

De volgende punten komen terug onder zowel de lijst van handelingen o.b.v. een instructie als deze o.b.v. een opleiding:

• Het meten van fysische parameters;
• Het meten van lichaamstemperatuur;
• Aanbrengen van ijszakken;
• Toepassen van therapeutische baden;
• Toedienen van medicatie via orale weg;
• Toedienen van zetpillen zonder opiaten;
• Aanbrengen van zalven….

⇒ De NHRPH is ervan overtuigd dat dit een schoonheidsfoutje is, maar wel een dat opgelost moet worden. Tevens verwacht de NHRPH dat deze handelingen onder de lijst van ‘instructies’ terechtkomen.

E. Kan ook o.b.v. een instructie:

Het aantrekken en verwijderen van steunkousen kan volgens de NHRPH gebeuren op basis van een instructie. Daar is geen opleiding voor nodig.

F. Onduidelijk wat mag en wat niet:

In advies 2023/01 heeft de NHRPH aangehaald dat bekwame helpers bedhekken moeten kunnen optrekken.
De beleidscel van Minister Vandenbroucke heeft geantwoord dat dit gaat om een inrichting van een isolatiemaatregel en daardoor een niet delegeerbare handeling betreft. “Eenmaal ingericht, kan dit wel verder uitgevoerd worden door de bekwame helper.” Wat betekent dit concreet?
De NHRPH wenst ook te benadrukken dat alles afhankelijk is van de intentie: als de handeling bedoeld is om de zorgvrager veilig te stellen, dan is het een verpleegkundige handeling en bijgevolg geen dwangmaatregel.

⇒ De bekwame helper mag bedhekken niet optrekken, maar wat mag deze dan wel “verder uitvoeren”?

G. Onduidelijk wie de kost van de een-op-een opleidingen draagt:

Meermaals is de vraag gesteld naar wie de kost van de een-op-een opleidingen draagt (zie advies 2017/08; advies 2022/03; advies 2023/01), maar er is nog steeds geen antwoord geboden.

Niet aan alle instellingen/voorzieningen waar bekwame helpers aan de slag kunnen zijn verpleegkundigen verbonden die snel een een-op-een opleiding kunnen organiseren. Op wie valt deze last dan? De huisartsen? Andere specialisten bij wie de persoon met een handicap langsgaat?

Hoe zal de verloning van deze een-op-een opleidingen gebeuren: via de deelstaten? Federaal? Een verloning via de bestaande nomenclatuur voor gewone raadpleging is onvoldoende, want een artsen proberen zich aan strikte tijdsafbakeningen van ongeveer 15 minuten per raadpleging te houden.

⇒ Een aparte nomenclatuur is nodig voor een-op-een opleidingen om een kwaliteitsvolle, niet overhaaste, opleiding te waarborgen.

H. Verbetering in de Memorie van Toelichting:

Op vraag naar verduidelijking van het onderscheid tussen mantelzorgers en bekwame helpers zijn er een paar nieuwe paragrafen toegevoegd in de Memorie van Toelichting.

Een ervan luidt als volgt: “Bekwame helpers zijn dit niet. Bekwame helpers zorgen immers voor mensen die in het kader van het dagelijks leven bepaalde verpleegkundige zorg moeten ontvangen en deze bekwame helpers helpen aldus de begunstigde in het kader van het beroep dat zij uitoefenen (opvoeders in het kader van hulp aan mensen met een handicap, leraren, kinderverzorgsters, ...) of vanwege de vrijwilligerssituatie die ze innemen binnen een organisatie zoals bijvoorbeeld jeugdbewegingen. Zonder de uitoefening van deze functies zouden deze personen de betrokkene niet in zijn dagelijks leven hoeven bij te staan.”

“Opvoeders in het kader van hulp aan mensen met een handicap” is een slechte verwoording. Personen met een handicap hebben begeleiders nodig, assistenten, geen opvoeders.

⇒ De NHRPH vraagt deze bewoording dringend aan te passen en als voorbeeld de persoonlijke assistenten aan te halen.

I. Instellingen met vakbondsafvaardiging:

In zijn advies 2023/01 had de NHRPH gevraagd of het niet mogelijk zou moeten zijn om op collectief niveau bepaalde langdurige handelingen uit te sluiten: bv. diensten gezinszorg zouden wegens tijdbesparende redenen het ‘toedienen van voedsel aan personen met slikproblemen’ uit kunnen sluiten op collectief niveau.
In de brief van 18 april 2023 heeft de beleidscel van Minister Vandenbroucke bevestigd dat dit inderdaad niet mogelijk is op collectief niveau.

Nu vraagt de NHRPH of het wel mogelijk is dat op collectief niveau besloten wordt dat bv. diensten gezinshulp geen bekwame helpers zullen inzetten.
De NHRPH benadrukt hierbij nogmaals het belang van de mogelijkheid van inzetbaarheid van bekwame helpers bij verschillende diensten (o.a. gezinshulp) ter waarborging van de autonomie en levenskwaliteit van personen met een handicap.

⇒ De NHRPH hoopt dat er een sensibiliseringscampagne zal uitgerold worden die het belang van bekwame helpers voor de autonomie en levenskwaliteit van personen met een handicap toelicht en dat er geen diensten op collectief niveau de inzetbaarheid van bekwame helpers zullen weigeren.

J. Brede en eenvoudige informatiecampagne over wie wat kan:

De NHRPH vraagt om een brede en eenvoudige informatiecampagne over wie wat kan en onder welke voorwaarden. Breed in de zin dat niet enkel verschillende federaties op de hoogte gebracht worden van de gewijzigde wetgeving, maar ook diensten op lokaal niveau. Aldus moeten deze laatste ook de bestemmeling zijn van de informatiecampagne. Daarnaast moet de informatiecampagne eenvoudig te begrijpen zijn voor iedereen.

⇒ Voorzie een informatiecampagne over wie wat kan doen en onder welke voorwaarden. Deze moet gericht zijn naar alle belanghebbenden, inclusief lokale diensten, en moet eenvoudig te begrijpen zijn voor iedereen.