Advies 2016/13

Deze tekst heeft concreet tot gevolg dat kinderen met stoornissen in de taalontwikkeling of met dysfasie en met een intelligentiequotiënt (IQ) lager dan 86 niet kunnen genieten van de terugbetaling van logopedieverstrekkingen buiten een globaal verzorgingsgeheel.
Uit de nomenclatuur blijkt overigens dat dit criterium enkel geldt voor deze stoornissen in de taalontwikkeling en dysfasie, en niet voor alle andere stoornissen. In de praktijk passen de kinderen met een stoornis in de taalontwikkeling, ongeacht de oorzaak ervan, in geen enkele categorie van de stoornissen in de nomenclatuur.
Hieruit vloeit voort dat deze kinderen, wanneer ze een intelligentiequotiënt lager dan 86 hebben, zonder meer uitgesloten zijn uit  de terugbetaling van de logopedieverstrekkingen in het kader van de RIZIV-nomenclatuur. Deze kinderen kunnen terecht bij de centra voor ambulante revalidatie (CAR's). Deze centra zorgen voor een  multidisciplinaire opvang.
Als reden voor de geweigerde terugbetaling van logopediebehandelingen  voor kinderen met een IQ lager dan 86, behalve de budgettaire redenen, heeft de wetgever aangegeven dat hij de voorkeur gaf aan een multidisciplinaire verzorging met logopedie in een instelling die een overeenkomst voor functionele revalidatie met het RIZIV heeft gesloten.
Daarnaast was de wetgever van mening dat de instellingen voor gespecialiseerd onderwijs ook in de behoeften konden voorzien. Het komt immers soms voor dat kinderen met een IQ lager dan 86 naar school gaan in instellingen voor gespecialiseerd onderwijs, die onder hun onderwijspersoneel logopedisten hebben die de leerlingen de nodige behandelingen geven.

Tijdens de plenaire vergadering van de NHRPH van 20 juni 2016 hebben dokters Eyssen (KCE) en Feron (ziekenfonds Solidaris), aanbevolen door  het RIZIV, hun respectieve kennis van het dossier uitvoerig uiteengezet.
Dokter Eyssen heeft inzonderheid het KCE-verslag over kinderen met autisme toegelicht; het totaal aantal autistische personen (ongeacht de leeftijd) wordt geraamd op 70.000 personen, onder wie ongeveer 40 tot 50 % ook een intellectuele achterstand hebben.
Ze heeft de nadruk gelegd op de kwaliteit van het verslag met 156 aanbevelingen - positieve EN negatieve -, waarmee rekening wordt gehouden indien ze worden gevalideerd door 85% van de geraadpleegde deskundigen (een vijftigtal stakeholders in totaal). De dokter heeft gewezen op de doorslaggevende elementen uit dit verslag, namelijk:

• multidisciplinaire benadering;
• persoonlijk project voor ieder kind;
• betrokkenheid van de ouders;
• continuïteit van de verzorging;
• degelijke opleiding van het vakpersoneel.

Ze is voorstander van het idee dat ieder kind zou moeten kunnen genieten van een multidisciplinaire begeleiding en van een evaluatie op geregelde tijdstippen.

Dokter Feron heeft vervolgens eraan herinnerd dat deze verstrekkingen aanvankelijk ten laste werden genomen door het Nationaal Fonds voor sociale reclassering van de mindervaliden (ook Marron-Fonds genoemd). Na de  2de Staatshervorming (1980), en de ontbinding van het Fonds, werd logopedie opgenomen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, met uitsluiting van kinderen met een lage IQ (verwezen naar instellingen voor gespecialiseerd onderwijs) en autistische kinderen (verwezen naar de geconventioneerde centra). De criteria zijn ook  geëvolueerd, van 2 jaar naar 4 jaar. Een platform tussen de geconventioneerde centra en logopedie in de nomenclatuur werd opgericht en lijsten werden opgemaakt. De geconventioneerde centra zijn de centra voor ambulante revalidatie (CAR's) geworden (met de norm maximum 30% spraak-/leerstoornissen) om ze voor te behouden voor de zwaarste gevallen.
Dr. Feron heeft de nadruk gelegd op de budgettaire context die niet veel mogelijk maakt, maar die niet belet dat verschillende denkpistes in het kader van logopedie in de nomenclatuur kunnen worden onderzocht. Ze heeft verder verklaard dat het document van de Kinderrechtencommissaris de stand van zaken goed weergeeft.
Tot besluit heeft Dr. Feron gewezen op het belang van de geconventioneerde centra (lage kosten voor de patiënt) en van gespecialiseerd onderwijs. Ze vraagt een betere planning van de  geconventioneerde centra en bijzondere aandacht voor de provincie Luxemburg en het zuiden van de provincie Namen, waar er geen geconventioneerde centra als dusdanig zijn. Ze vindt tevens de invoering  van een categorie G in de nomenclatuur nuttig (categorie waarvoor geen multidisciplinaire begeleiding nodig is).

De Minister van Volksgezondheid is van haar kant grosso modo voorstander van het behoud van de huidige situatie, namelijk, enerzijds,  « multidisciplinaire » behandelingen in het kader van centra voor ambulante revalidatie (afgekort CAR's, vroeger « NOK-PSY-centra » genoemd), en waar de patiënten zijn ingedeeld in « doelgroepen » in functie van hun IQ en, anderzijds, de paramedische verzorging (onder andere de logopedische) in het kader van gespecialiseerd onderwijs.

1. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat kinderen met stoornissen in de taalontwikkeling of met dysfasie en een IQ lager dan 86, nood hebben aan een multidisciplinaire aanpak. In het bijzonder voor wat betreft kinderen met autisme is dit herhaaldelijk vermeld in de richtlijnen voor een kwaliteitsvolle zorg. Een multidisciplinaire, vroege, en kwaliteitsvolle diagnostiek in combinatie met een zorgaanbod  ‘op maat’ is de beste prognose voor goede behandelingsresultaten.  a.w. al deze kinderen moeten minimaal een multidisciplinair bilan krijgen als noodzakelijke voorwaarde om tot een aangepaste behandeling te komen.   We dienen eerst een precies beeld te hebben of er naast de taalproblemen noch andere problemen zijn (auditieve problemen, autisme, globale ontwikkelingsvertraging, mentale handicap, emotionele problemen, gezinsfactoren, …) waarmee rekening moet worden gehouden voor het uitwerken van de behandeling.
2. De CAR's antwoorden niet voldoende in de behoeften van de patiënten. De CAR's zijn zelfs geografisch niet aanwezig in bepaalde provincies. Ouders die in deze provincies wonen, moeten dus lange afstanden afleggen om gebruik te kunnen maken van de voorzieningen van de CAR's. Daarenboven zijn er lange wachtlijsten voor een inschrijving bij de CAR's, die soms tot 2 jaar kunnen oplopen. De ongelijke spreiding van de CAR's leidt de facto tot een ernstige discriminatie tussen autistische kinderen met een IQ lager dan 86 en autistische kinderen met een IQ hoger dan 86.  In deze context, is de absolute uitsluiting tot “monodisciplinaire” terugbetaling door RIZIV voor de kinderen met stoornissen in de taalontwikkeling of met dysfasie en een IQ lager dan 86, problematisch
3. Het argument dat de leerling logopediebehandelingen heeft in het kader van gespecialiseerd onderwijs vooronderstelt dat deze leerlingen dergelijk onderwijs altijd zouden moeten volgen:
   1. Deze benadering past helemaal niet bij de huidige inclusieve opvatting. Dergelijke benadering druist in tegen het principe van inclusie in het gewoon onderwijs en tegen de vrije keuze van het onderwijs (Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap en Verdrag inzake de rechten van het kind, bekrachtigd door België);
   2. De niet-terugbetaling van de logopediebehandelingen doet fundamenteel afbreuk aan de vrije keuze van de ouders om hun kind in te schrijven in het onderwijsnet dat het best past voor zijn behoeften: om financiële redenen en niet met het oog op het welzijn van het kind moeten de ouders noodgedwongen hun kind inschrijven in het gespecialiseerd onderwijs, voor de logopediebehandelingen die ze zelf niet kunnen betalen ;
   3. In het gespecialiseerd onderwijs van type 2 in de Franse Gemeenschap wordt in de teksten paramedisch personeel vereist, maar de realiteit op het terrein is anders. Wie beslist welke paramedische begeleiding nodig is ? In welk aantal ? ;
   4. Dit argument houdt overigens geen rekening met het belang van een vroegtijdige verzorging, noch met de onderbrekingen in de schoolcyclus (vakantie), waardoor de behoeften van het kind onvoldoende worden beantwoord, zowel wat betreft de hoeveelheid als de regelmaat;
   5. Ten slotte zijn logopediebehandelingen op school minder intensief dan die van onafhankelijke logopedisten en de contacten tussen de ouders en de vakmensen zijn er zeer zeldzaam of zelfs onbestaande ;
   6. Last but not least: er zijn verschillen in de benadering van het gespecialiseerd onderwijs naargelang de gewesten van het land;
   7. De essentie is dat elk kind een passend zorgaanbod moet krijgen ongeacht het soort onderwijs (gewoon of buitengewoon) waar het zit en ongeacht het gewest waar het kind school loopt.