Ga naar de inhoud
Nationale Hoge Raad Personen met een Handicap

Advies 2016/13

Logopedie

Advies nr. 2016/13 van de Nationale Hoge Raad voor Personen met een Handicap (NHRPH) betreffende de voorwaarden voor de terugbetaling  van de logopediekosten door de verzekering voor geneeskundige verzorging, bepaald bij artikel 36 van de bijlage van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen – toepasselijke versie op 1 september 2013. Advies uitgebracht tijdens de plenaire vergadering van 20 juni 2016, en door elektronische raapleging op 05 augustus 2016.

 

Aanvrager

Advies verstrekt op initiatief van de NHRPH.

 

Onderwerp

De Kinderrechtencommissaris, het Interfederaal Gelijkekansencentrum (thans UNIA) en de NVHVG (Nationale Vereniging voor Hulp aan Verstandelijk Gehandicapten) hebben in oktober 2015 een aanbeveling gepubliceerd over de voorwaarden voor de terugbetaling van de logopediekosten zoals bepaald bij de huidige reglementering en over de niet-terugbetaling van « monodisciplinaire » verstrekkingen « buiten het multidisciplinaire kader » voor kinderen met een intelligentiequotiënt lager dan 86. Dit advies van de NHRPH vloeit voort uit deze aanbeveling.

 

Analyse

Artikel 36, § 2 van de bijlage van het KB van 14/09/1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen (zie http://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/nomenclatuurart36_20130901_01.pdf)  bepaalt het volgende: 

« (…) de verzekeringstegemoetkoming mag worden verleend voor zover de behandeling kan bijdragen tot een verbetering van de stoornissen:
(...)
b) aan de rechthebbende die één van de volgende taal- en/of spraakstoornissen heeft:
(…)
2° stoornissen in de receptieve en/of expressieve taalontwikkeling aangetoond door een taaltest waarvan het resultaat lager is dan of gelijk aan het 3de percentile, waarbij er geen intelligentiestoornis is (totaal IQ van 86 of meer, gemeten met een individuele test) en geen ernstige gehoorstoornis (het gemiddelde gehoorverlies 2 bedraagt aan het beste oor niet meer dan 40 dB HL). Deze taaltests dienen voor te komen op een door de Commissie voor de overeenkomsten opgestelde limitatieve lijst:
(…)
f) aan de rechthebbende met dysfasie, dit wil zeggen ernstige expressieve en/of receptieve taalstoornissen die hardnekkig blijven voortduren na de vijfde verjaardag en die ernstig interfereren met de sociale communicatie en/of dagelijkse activiteiten waarbij mondeling taalgebruik komt kijken, in afwezigheid van een pervasieve ontwikkelingsstoornis, een gehoorstoornis (het gemiddelde gehoorverlies bedraagt aan het beste oor niet meer dan 40 dB HL), een intelligentiestoornis (performantieel of non-verbaal IQ of OQ (ontwikkelingsquotiënt) van 86 of meer, gemeten met een individuele test voorkomende op een door de Commissie voor de overeenkomsten met de logopedisten goedgekeurde limitatieve lijst. »

Deze tekst heeft concreet tot gevolg dat kinderen met stoornissen in de taalontwikkeling of met dysfasie en met een intelligentiequotiënt (IQ) lager dan 86 niet kunnen genieten van de terugbetaling van logopedieverstrekkingen buiten een globaal verzorgingsgeheel.
Uit de nomenclatuur blijkt overigens dat dit criterium enkel geldt voor deze stoornissen in de taalontwikkeling en dysfasie, en niet voor alle andere stoornissen. In de praktijk passen de kinderen met een stoornis in de taalontwikkeling, ongeacht de oorzaak ervan, in geen enkele categorie van de stoornissen in de nomenclatuur.
Hieruit vloeit voort dat deze kinderen, wanneer ze een intelligentiequotiënt lager dan 86 hebben, zonder meer uitgesloten zijn uit  de terugbetaling van de logopedieverstrekkingen in het kader van de RIZIV-nomenclatuur. Deze kinderen kunnen terecht bij de centra voor ambulante revalidatie (CAR's). Deze centra zorgen voor een  multidisciplinaire opvang.
Als reden voor de geweigerde terugbetaling van logopediebehandelingen  voor kinderen met een IQ lager dan 86, behalve de budgettaire redenen, heeft de wetgever aangegeven dat hij de voorkeur gaf aan een multidisciplinaire verzorging met logopedie in een instelling die een overeenkomst voor functionele revalidatie met het RIZIV heeft gesloten.
Daarnaast was de wetgever van mening dat de instellingen voor gespecialiseerd onderwijs ook in de behoeften konden voorzien. Het komt immers soms voor dat kinderen met een IQ lager dan 86 naar school gaan in instellingen voor gespecialiseerd onderwijs, die onder hun onderwijspersoneel logopedisten hebben die de leerlingen de nodige behandelingen geven.

Tijdens de plenaire vergadering van de NHRPH van 20 juni 2016 hebben dokters Eyssen (KCE) en Feron (ziekenfonds Solidaris), aanbevolen door  het RIZIV, hun respectieve kennis van het dossier uitvoerig uiteengezet.
Dokter Eyssen heeft inzonderheid het KCE-verslag over kinderen met autisme toegelicht; het totaal aantal autistische personen (ongeacht de leeftijd) wordt geraamd op 70.000 personen, onder wie ongeveer 40 tot 50 % ook een intellectuele achterstand hebben.
Ze heeft de nadruk gelegd op de kwaliteit van het verslag met 156 aanbevelingen - positieve EN negatieve -, waarmee rekening wordt gehouden indien ze worden gevalideerd door 85% van de geraadpleegde deskundigen (een vijftigtal stakeholders in totaal). De dokter heeft gewezen op de doorslaggevende elementen uit dit verslag, namelijk:

  • multidisciplinaire benadering;
  • persoonlijk project voor ieder kind;
  • betrokkenheid van de ouders;
  • continuïteit van de verzorging;
  • degelijke opleiding van het vakpersoneel.

Ze is voorstander van het idee dat ieder kind zou moeten kunnen genieten van een multidisciplinaire begeleiding en van een evaluatie op geregelde tijdstippen.

Dokter Feron heeft vervolgens eraan herinnerd dat deze verstrekkingen aanvankelijk ten laste werden genomen door het Nationaal Fonds voor sociale reclassering van de mindervaliden (ook Marron-Fonds genoemd). Na de  2de Staatshervorming (1980), en de ontbinding van het Fonds, werd logopedie opgenomen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, met uitsluiting van kinderen met een lage IQ (verwezen naar instellingen voor gespecialiseerd onderwijs) en autistische kinderen (verwezen naar de geconventioneerde centra). De criteria zijn ook  geëvolueerd, van 2 jaar naar 4 jaar. Een platform tussen de geconventioneerde centra en logopedie in de nomenclatuur werd opgericht en lijsten werden opgemaakt. De geconventioneerde centra zijn de centra voor ambulante revalidatie (CAR's) geworden (met de norm maximum 30% spraak-/leerstoornissen) om ze voor te behouden voor de zwaarste gevallen.
Dr. Feron heeft de nadruk gelegd op de budgettaire context die niet veel mogelijk maakt, maar die niet belet dat verschillende denkpistes in het kader van logopedie in de nomenclatuur kunnen worden onderzocht. Ze heeft verder verklaard dat het document van de Kinderrechtencommissaris de stand van zaken goed weergeeft.
Tot besluit heeft Dr. Feron gewezen op het belang van de geconventioneerde centra (lage kosten voor de patiënt) en van gespecialiseerd onderwijs. Ze vraagt een betere planning van de  geconventioneerde centra en bijzondere aandacht voor de provincie Luxemburg en het zuiden van de provincie Namen, waar er geen geconventioneerde centra als dusdanig zijn. Ze vindt tevens de invoering  van een categorie G in de nomenclatuur nuttig (categorie waarvoor geen multidisciplinaire begeleiding nodig is).

De Minister van Volksgezondheid is van haar kant grosso modo voorstander van het behoud van de huidige situatie, namelijk, enerzijds,  « multidisciplinaire » behandelingen in het kader van centra voor ambulante revalidatie (afgekort CAR's, vroeger « NOK-PSY-centra » genoemd), en waar de patiënten zijn ingedeeld in « doelgroepen » in functie van hun IQ en, anderzijds, de paramedische verzorging (onder andere de logopedische) in het kader van gespecialiseerd onderwijs.

Tijdens de plenaire vergadering van 20 juni hebben talrijke leden van de NHRPH, geconfronteerd met deze problematiek, ook de behoeften en verwachtingen van de patiënten en families evenals de ontoereikendheid van de huidige terugbetalingsregeling uitvoerig uitgelegd.

 

Advies

De NHRPH is van oordeel, op basis van de ingewonnen informatie:

  • beschouwingen van het Interfederaal Gelijkekansencentrum en van de NVHVG van oktober 2015 en medegedeeld aan de Minister van Volksgezondheid;
  • antwoord van de Minister van Volksgezondheid;
  • aanhoren van 2 deskundigen, aanbevolen door het RIZIV zelf voor hun grondige kennis van het dossier en van de realiteit op het terrein, tijdens zijn vergadering van 20 juni 2016;
  • gedachtewisselingen en standpunten tijdens de plenaire vergadering van 20 juni 2016
  • elektronische raadplegingen op 5 augustus

dat

  1. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat kinderen met stoornissen in de taalontwikkeling of met dysfasie en een IQ lager dan 86, nood hebben aan een multidisciplinaire aanpak. In het bijzonder voor wat betreft kinderen met autisme is dit herhaaldelijk vermeld in de richtlijnen voor een kwaliteitsvolle zorg. Een multidisciplinaire, vroege, en kwaliteitsvolle diagnostiek in combinatie met een zorgaanbod  ‘op maat’ is de beste prognose voor goede behandelingsresultaten.  a.w. al deze kinderen moeten minimaal een multidisciplinair bilan krijgen als noodzakelijke voorwaarde om tot een aangepaste behandeling te komen.   We dienen eerst een precies beeld te hebben of er naast de taalproblemen noch andere problemen zijn (auditieve problemen, autisme, globale ontwikkelingsvertraging, mentale handicap, emotionele problemen, gezinsfactoren, …) waarmee rekening moet worden gehouden voor het uitwerken van de behandeling.
  2. De CAR's antwoorden niet voldoende in de behoeften van de patiënten. De CAR's zijn zelfs geografisch niet aanwezig in bepaalde provincies. Ouders die in deze provincies wonen, moeten dus lange afstanden afleggen om gebruik te kunnen maken van de voorzieningen van de CAR's. Daarenboven zijn er lange wachtlijsten voor een inschrijving bij de CAR's, die soms tot 2 jaar kunnen oplopen. De ongelijke spreiding van de CAR's leidt de facto tot een ernstige discriminatie tussen autistische kinderen met een IQ lager dan 86 en autistische kinderen met een IQ hoger dan 86.  In deze context, is de absolute uitsluiting tot “monodisciplinaire” terugbetaling door RIZIV voor de kinderen met stoornissen in de taalontwikkeling of met dysfasie en een IQ lager dan 86, problematisch
  3. Het argument dat de leerling logopediebehandelingen heeft in het kader van gespecialiseerd onderwijs vooronderstelt dat deze leerlingen dergelijk onderwijs altijd zouden moeten volgen:
    1. Deze benadering past helemaal niet bij de huidige inclusieve opvatting. Dergelijke benadering druist in tegen het principe van inclusie in het gewoon onderwijs en tegen de vrije keuze van het onderwijs (Verdrag inzake de rechten van personen met een handicap en Verdrag inzake de rechten van het kind, bekrachtigd door België);
    2. De niet-terugbetaling van de logopediebehandelingen doet fundamenteel afbreuk aan de vrije keuze van de ouders om hun kind in te schrijven in het onderwijsnet dat het best past voor zijn behoeften: om financiële redenen en niet met het oog op het welzijn van het kind moeten de ouders noodgedwongen hun kind inschrijven in het gespecialiseerd onderwijs, voor de logopediebehandelingen die ze zelf niet kunnen betalen ;
    3. In het gespecialiseerd onderwijs van type 2 in de Franse Gemeenschap wordt in de teksten paramedisch personeel vereist, maar de realiteit op het terrein is anders. Wie beslist welke paramedische begeleiding nodig is ? In welk aantal ? ;
    4. Dit argument houdt overigens geen rekening met het belang van een vroegtijdige verzorging, noch met de onderbrekingen in de schoolcyclus (vakantie), waardoor de behoeften van het kind onvoldoende worden beantwoord, zowel wat betreft de hoeveelheid als de regelmaat;
    5. Ten slotte zijn logopediebehandelingen op school minder intensief dan die van onafhankelijke logopedisten en de contacten tussen de ouders en de vakmensen zijn er zeer zeldzaam of zelfs onbestaande ;
    6. Last but not least: er zijn verschillen in de benadering van het gespecialiseerd onderwijs naargelang de gewesten van het land;
    7. De essentie is dat elk kind een passend zorgaanbod moet krijgen ongeacht het soort onderwijs (gewoon of buitengewoon) waar het zit en ongeacht het gewest waar het kind school loopt.

Gelet op deze moeilijkheden en uitdagingen vraagt de NHRPH dat

  1. De logopediebehandelingen van de kinderen met stoornissen in de taalontwikkeling of met dysfasie en een IQ lager dan 86 uiteindelijk tot doel zou hebben ze de beste kansen te bieden voor hun taalontwikkeling (met de positieve consequenties ervan).
  2. De politieke overheid die het unaniem standpunt van de deskundigen die een multidisciplinaire benadering voorstaan volgt, dan ook investeert in het wegwerken van de ernstige gebreken van het huidig systeem en zorgt dat de CAR’s effectief toegankelijk worden aan alle patiënten, ongeacht hun verblijf ; alleen dan kan beoordeeld worden wat het meest aangepast is : een multidisciplinaire of een monodisciplinaire therapie. Tevens moet het mogelijk zijn dat er vlot overgeschakeld kan worden tussen beide behandelingsvormen, op basis van de evoluerende zorgnoden van het kind (ten gevolge van leeftijd, externe factoren, … ). 
  3. Voor de regio’s waar dit aanbod ontbreekt of de capaciteit onvoldoende is, moet er een programmatie komen. Hierbij moet minimaal worden gestart met centra i.f.v. multidisciplinaire diagnostiek om daarna uit te breiden tot behandeling. 
  4. Een terugbetaling van alle logopedische prestaties, ongeacht de behandelingcontext en zolang er geen algemeen structureel oplossing komt voor alle kinderen. Met andere woorden, in de gevallen dat kinderen geen behandeling kunnen volgen in een CAR (omwille van afstand of lange wachtlijst) en in afwachting dat er een structurele oplossing komt van het tekort aan multidisciplinaire revalidatie, moeten ook deze kinderen de kans krijgen tot een zorgaanbod. Deze kinderen moeten in aanmerking kunnen komen voor de nomenclatuur logopedie, echter op voorwaarde dat deze behandelingen onder supervisie gebeuren van een CAR welke is erkend door de overheid.    De aangepaste terugbetaling door het RIZIV inzake rolstoelen zou als inspiratiebron kunnen dienen; het RIZIV heeft bepaald dat de terugbetaling namelijk zou afhankelijk zijn van een multidisciplinair verslag dat de adviserend geneesheer van het ziekenfonds moet worden bezorgd. Zou een gelijkaardige formule niet denkbaar zijn (mutatis mutandis) voor de logopedie voor kinderen met een IQ lager dan 86 ? Namelijk een multidisciplinaire team naargelang de omstandigheden, met verstrekkingen opgenomen in de nomenclatuur, dus waarvoor het RIZIV bevoegd is.
  5. Een tekstwijziging van de koninklijke besluiten van 15 mei 2003, 19 februari 2008 en 6 juni 2012 tot wijziging van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.
  6. Het samenroepen van de interministeriële conferentie.
 

Bezorgd

  • Voor opvolging aan mevrouw Maggie De Block, Minister van Volksgezondheid
  • Ter info aan de Ministers van Gezondheid van de deelgebieden, namelijk de heer Jo Vandeurzen, Vlaams Minister van Gezondheid, de heer Maxime Prévot, Waals Minister van Gezondheid, de heer Antonis Antoniadis, Minister van Gezondheid van de Duitstalige Gemeenschap, mevrouw Cécile Jodogne, Minister van Gezondheid bij de FGC, mevrouw Bianca Debaets, Minister van Gezondheid bij de Vlaamse Gemeenschapscommissie en de heer Guy Vanhengel, Minister van Gezondheid bij de GGC
  • Ter info aan mevrouw Elke Sleurs, Staatssecretaris voor Personen met een beperking
  • Ter info aan UNIA, Interfederaal Gelijkekansencentrum
  • Ter info aan het interfederaal coördinatiemechanisme
 .
 .