Avis 2017/15

Avis rendu à la demande de la Ministre des Affaires sociales et de la Santé en date du 16 octobre 2017.

Un protocole unique va remplacer les 3 protocoles signés le 24 février 2014 et qui fixaient les relations de soins entre les différents prestataires de soins et d’assistance à la personne respectivement sur les lieux du domicile, des institutions et de l’encadrement à l’enfance.

Le nouveau projet de protocole établit un cadre général fixant le principe de la délégation des soins médicaux prodigués en dehors des établissements médicaux, dans le respect de la fixation d’un cadre de qualité.

Une version 1 (note de travail)  a été analysée et commentée par le CSNPH dans son avis 2017/08 http://ph.belgium.be/fr/avis/avis-2017-08.html

Le Cabinet a invité le CSNPH à une réunion de travail le 20 septembre dernier pour commenter une version 2 (note de travail) élaborée en juillet 2017 dans la perspective de nouveaux travaux dans la cadre de la Conférence Interministérielle.

La version 2 se distingue de la version 1 sur les aspects suivants :

• le champ d'application est réduit et ne concerne plus que les situations de soins prodigués en dehors des établissements de soins ;
• fixation des critères du cadre de qualité relatif aux soins et à l’accompagnement : tant l’entité fédérale que celles fédérées peuvent fixer des critères dans le cadre de leurs compétences respectives. Le protocole prévoit aussi que les entités peuvent mettre en place leur propre réglementation au sujet des activités de soins dans leurs secteurs (activités de la vie quotidienne, soutien psychosocial et pédagogique) ;
• suppression de la définition de l’acte de soins ;
• un toilettage grammatical du texte

Pour le surplus, l’analyse faite dans l’avis 2017/08 reste inchangée.

Le CSNPH souligne l’initiative constructive  de la Ministre de consulter le CSNPH quant à la version 2 et ce avant que le dossier ne soit réexaminé en Conférence Interministérielle.

Si le CSNPH note globalement une progression dans la réflexion, il  souligne en même temps une série de points préoccupants qu’il est nécessaire de clarifier, sans quoi l’articulation entre la qualité des services et des soins et le respect du choix de vie de la personne ne sera pas réalisée. Par ailleurs, face au constat que tous les jours, des milliers de personnes posent des actes illégaux, il est impératif que ce protocole fixe aussi le cadre des mesures nécessaires  pour permettre aux travailleurs de remplir leurs missions de manière qualitative .

Le CSNPH constate par ailleurs un état de fait qu’il avait déjà mis en évidence dans son avis 2017/08, à savoir que l’entité fédérale introduit une série de réformes qui ont pour effet de faire glisser vers les entités fédérées des domaines de compétences dont elles n’avaient pas à s’occuper jusque-là (par exemple la couverture assurantielle des  actes posés sous le couvert de la délégation). Les entités fédérées devront nécessairement prendre position et en tirer les enseignements quant à leurs propres domaines de compétence. Le domaine de la formation du personnel professionnel et non-professionnel est un autre exemple, d’autant que les Communautés en charge de l’enseignement ne sont pas signataires du  protocole.

Plus précisément,

En ce qui concerne le champ d’application du protocole (situations de soins prodigués en dehors des établissements de soins), le CSNPH considère que le protocole s’appliquera donc dans tous les lieux de soins qui ne sont pas « hospitaliers » ou strictement médicaux (maisons médicales de première ligne par exemple). En clair et manière non exhaustive, il s’agirait du domicile, de l’école, des crèches, des lieux de travail, formation et enseignement, loisirs... mais peut-être aussi des institutions de personnes handicapées et des maisons de repos (MR)  et maisons de repos et de soins (MRS). Le texte n’est pas clair ; il est nécessaire de mieux préciser le champ d’application.

En ce qui concerne le partage des compétences entre les entités pour la fixation d’un cadre de qualité : la formulation est ambigüe et crée des confusions puisque tant le niveau fédéral que les niveaux fédérés pourront au final définir un cadre de qualité de soins. Alors que l’organisation et la dispensation des soins de santé relèvent pour principe de l’Etat fédéral (sauf exceptions fixées notamment par la 6^ème réforme de l’Etat), sur le terrain, cette mise en œuvre pourra s’avérer délicate et difficile puisque l’entité fédérée pourra être amenée à fixer un cadre de qualité de soins prodigués dans le cadre de l’accompagnement. Le CSNPH demande qu’un acte juridique séparé, auquel le protocole renverra, précise bien  « qui fait quoi » sous la forme de dispositions concrètes. Il considère essentiel que le cadre de qualité de soins doit toujours être fixé par l’Etat fédéral, de manière à assurer une qualité de soins égale, sans discrimination entre les citoyens selon leur lieu de vie ou de soins. 

Il y avait dans la version précédente une définition des soins de santé. La supprimer revient à dire qu'on la retrouve ailleurs et qu'on s'y réfère naturellement. Pour assurer la parfaite compréhension du protocole,  le CSNPH demande que le texte du protocole renvoie au texte légal qui définit le concept de soins de santé.

Le CSNPH insiste sur la nécessité de prévoir une nomenclature qui couvre les nouvelles missions des prestataires ; ce protocole est  lourd de conséquences financières nouvelles alors que la 6^ème réforme de l’Etat a fixé un cadre budgétaire qui ne couvre pas toute la nouvelle organisation prévue par le protocole. Sans cette nouvelle nomenclature, il est évident que la nouvelle organisation se fera aux dépens de la qualité de vie professionnelle des travailleurs, la qualité d’encadrement et de soins des personnes mais aussi de leur accessibilité financière.

La nouvelle version du protocole ne prévoit toujours pas une liste d’actes soumis à l’interdiction de délégation.

Le CSNPH insiste pour que l’acte de délégation soit bien précisé dans sa portée : il est notamment essentiel que toutes les personnes qui gravitent autour de la personne handicapée, de manière régulière (professeurs, voisins, …) ou pas ( bénévoles, chefs scouts, moniteur ADEPS, …) soient couverts par le dispositif prévu par le protocole. Il est essentiel aussi d’examiner les limites de la délégation par rapport à la réalité concrète de vie : par exemple, une délégation donnée à un professeur passe-t-elle automatiquement au professeur qui assure son intérim en son absence ? Il est essentiel d’assurer une continuité de vie à la personne handicapée dont l'environnement n'est pas nécessairement figé.

Le CSNPH insiste aussi sur la situation de l’aidant proche et rappelle qu’actuellement il n’y a pas de reconnaissance officielle du statut aidant proche. Il existe tout au plus en Flandre dans la pratique infirmière un mandat (http://www.nvkvv.be/page?orl=1&ssn=&lng=1&pge=184&searchlist=all&pge_old=107&zoek=attest). Dans ce contexte de travail actuel flou mais pourtant si important, une clarification quant à la forme de l’autorisation - expresse ou tacite – s’impose. Le CSNPH reste pas ailleurs sans réponse quant à la situation des aidants rémunérés en Flandre dans le cadre du PVF. Plus globalement, le CSNPH rappelle le contenu de sa note de position quant aux mesures nécessaires à prendre pour soutenir les aidants proches : http://ph.belgium.be/resource/static/files/note-aidants-proches.pdf

Le CSNPH rappelle la nécessité de revoir le cadre actuel de la couverture assurantielle des professionnels et non-professionnels qui s’engageront dans cette nouvelle organisation de travail. Le prestataire final sera pour toute une série d’actes un non-professionnel. Il serait inconcevable qu’il supporte à lui tout seul la charge de la responsabilité.

Le CSNPH rappelle que si le protocole doit assurer un travail efficace, serein et de qualité entre les prestataires, il doit aussi veiller à permettre à la personne handicapée de choisir sa vie et l’assumer.

Le CSNPH souligne l’importance de l’évaluation régulière de cette nouvelle organisation, du point de vue des prestataires, de l’articulation de travail et des personnes elles-mêmes. 

Ce protocole sera à terme une source de devoirs et d’engagements. Le CSNPH considère qu’il est essentiel qu’il contienne une terminologie claire et univoque. Les formulations telles que « le présent protocole tente de définir » ne sont pas souhaitables.

Pour le surplus, le CSNPH renvoie aux recommandations émises dans l’avis 2017/08.  

• Pour suivi à Madame Maggie DE BLOCK, Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique.
• Pour information à Madame Zuhal DEMIR, Secrétaire d’Etat aux Personnes handicapées;
• Pour information à UNIA
• Pour information au mécanisme de coordination interfédéral.